1．　これまでにどんな賭け事をどのくらいの頻度でされましたか。
項　　目	したことがない	週1度未満	週1度以上
a．パチンコ
b．スロットマシーン
c．競馬
d．競輪
e．競艇
f．オートレース
g．花札賭博
h．賭け麻雀
i．サイコロ賭博
j．宝くじ・ロト・ナンバーズ・スクラッチ
k．その他

2． 1日で使った最高額はどのくらいですか。
(a)ギャンブルをしたことがない  (b) 千円未満    　 (c) 千円以上一万円未満  (d) 一万円以上十万円未満    　 (e) 十万円以上百万円未満  (f) 百万円以上
3． あなたの両親もギャンブル好きでしたか。
(a) 両親とも賭け事好き
(b) 父親が賭け事好き
(c) 母親が賭け事好き
(d) 両親とも賭け事しない
4． ギャンブルで負けたとき、負けた分を取り返そうとして別の日にギャンブルをしますか。
(a) しない
(b) 2回に1回する
(c) たいていする
(d) いつもそうする
5． ギャンブルで負けたときでも、勝っていると嘘をついたことがありますか。
(a) ない
(b) 半分はそうする
(c) たいていそうする
6． ギャンブルのために何か問題が生じたことがありますか。
(a) ない
(b) 以前はあったがいまはない
(c) ある
7． 自分がしようと思った以上にギャンブルにはまったことがありますか。
(a) ある
(b) ない
8． ギャンブルのために人から非難を受けたことがありますか。
(a) ある
(b) ない
9． 自分のギャンブル癖やその結果生じた事柄に対して悪いと感じたことがありますか。
(a) ある
(b) ない
10． ギャンブルをやめようと思っても不可能だと感じたことがありますか。
(a) ある
(b) ない
11． ギャンブルの証拠になるような券などを家族の目にふれぬよう隠したことがありますか。
(a) ある
(b) ない
12． ギャンブルに使うお金に関して家族と口論になったことがありますか。
(a) ある
(b) ない
13． 借りたお金をギャンブルに使ってしまい返せなくなったことがありますか。
(a) ある
(b) ない
14． ギャンブルのために仕事をさぼったことがありますか。
(a) ある
(b) ない
15． ギャンブルに使うお金はどのようにして作りますか。 　　　　 またどのようにして借金しますか。あてはまるものに何個でもチェックをして下さい。
(a) 生活費を削って　 (b) 配偶者や両親の金から　 (c) 親類・知人から　 　 (d) 銀行から　 (e) サラ金から　 (f) 定期預金の解約　 (g) 保険の解約　 　 (h) 家財を売って　 (i) その他
合計点 ：