1．　あなたはお酒をどのくらいの頻度で飲みますか？
0点： 飲まない
1点： 1ヶ月に1度以下
2点： 1ヶ月に2〜4度
3点： 1週に2〜3度
4点： 1週に4度以上
2．飲酒するときには通常どのくらいの量を飲みますか？
0点： 0〜2ドリンク（0～20g）
1点： 3〜4ドリンク（30～40g）
2点： 5〜6ドリンク（50～60g）
3点： 7〜9ドリンク（70～90g）
4点：10ドリンク以上（100g以上）
3． 1度に6ドリンク(60g)以上飲酒することがどのくらいの頻度でありますか？
0点： ない
1点： 1ヶ月に1度未満
2点： 1ヶ月に1度
3点： 1週に1度
4点： 毎日あるいはほとんど毎日
〈参考〉お酒のドリンク数の目安 お酒の種類 2ドリンク(20ｇ) 　6ドリンク(60ｇ) ビール・発泡酒 5％] 500mlロング缶 1缶 500mlロング缶 3缶 缶チューハイ [7%] 350 ml缶 1缶 350 ml缶 3缶 [9%] 350 ml缶 0.8缶 350 ml缶 2.3缶 ワイン[12％] グラス2杯 グラス6杯 日本酒 [15％] 1合 3合 焼酎 [25%] ロック1杯 ロック3杯 ウイスキー [40%] ダブル1杯 またはシングル2杯 ダブル3杯 またはシングル6杯
4． 過去1年間に、飲み始めると止められなかったことが、どのくらいの頻度でありましたか？
0点： ない
1点： 1ヶ月に1度未満
2点： 1ヶ月に1度
3点： 1週に1度
4点： 毎日あるいはほとんど毎日
5． 過去1年間に、普通だと行えることを飲酒したためにできなかったことが、 　 　　 どのくらいの頻度でありましたか？
0点： ない
1点： 1ヶ月に1度未満
2点： 1ヶ月に1度
3点： 1週に1度
4点： 毎日あるいはほとんど毎日
6． 過去1年間に、深酒の後体調を整えるために、朝迎え酒をしなければならなかったことが 、 　　 　 どのくらいの頻度でありましたか？
0点： ない
1点： 1ヶ月に1度未満
2点： 1ヶ月に1度
3点： 1週に1度
4点： 毎日あるいはほとんど毎日
7． 過去1年間に、 飲酒後罪悪感や自責の念にかられたことが、 　　 　 どのくらいの頻度でありましたか？
0点： ない
1点： 1ヶ月に1度未満
2点： 1ヶ月に1度
3点： 1週に1度
4点： 毎日あるいはほとんど毎日
8． 過去1年間に、飲酒のため前夜の出来事を思い出せなかったことが、 　　 　 どのくらいの頻度でありましたか？
0点： ない
1点： 1ヶ月に1度未満
2点： 1ヶ月に1度
3点： 1週に1度
4点： 毎日あるいはほとんど毎日
9． あなたの飲酒のために、あなた自身か他の誰かがけがをしたことがありますか？
0点： ない
2点： あるが、過去1年間にはなし
4点： 過去1年間にあり
10． 肉親や親戚、友人、医師、あるいは他の健康管理にたずさわる人が、 　　　　 あなたの飲酒について心配したり、飲酒量を減らすように勧めたりしたことがありますか？
0点： ない
2点： あるが、過去1年間にはなし
4点： 過去1年間にあり
合計点 ：